|
AANVRAAGFORMULIER VERLOF BUITEN SCHOOLVAKANTIES
Aan de directeur van De Malelande Aanvraag verlof, zoals bedoeld in artikel 11, onder f en g,
artikel 13 a en/of artikel 14, lid 1 en 3 van de Leerplichtwet 1969.
A In te vullen door de aanvrager
Naam aanvrager : ..........................................................................................................
Adres : .........................................................................................................................
Postcode/woonplaats : ..................................................................................................
Telefoonnummer : .........................................................................................................
Naam leerling :
1 ......................................................geb. dat .........................groep.............
2 ......................................................geb. dat .........................groep ............
3 ......................................................geb. dat .........................groep ............
Periode verlof : .............................................................................................
Reden voor het verlof : ...................................................................................
....................................................................................................................
....................................................(bij onvoldoende ruimte, verklaring op bijlage)
Ondertekening : datum ......-.........-......... plaats:..................................
Handtekening:
B In te vullen door de (adjunct)directeur
Het verlof wordt wel/niet verleend.
Reden wel verlenen verlof / niet verlenen verlof: ........................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
DENKT U ERAAN HET VERLOF TE MELDEN AAN DE BETREFFENDE LEERKRACHT
Indien u zich niet met deze beslissing kunt verenigen, kunt u hiertegen op grond van de Algemene Wet Bestuursrecht binnen 6 weken na dagtekening van deze beschikking gemotiveerd: -een bezwaarschrift indienen bij de directeur van de school (indien het verzoek betrekking heeft op een "vakantieverlof" of "gewichtige omstandigheden 10 dagen per jaar of minder"). -een bezwaarschrift indienen bij de leerplichtambtenaar van de gemeente Amersfoort, Postbus 4000, 3800 EA Amersfoort. (Indien de aanvraag betrekking heeft op "gewichtige omstandigheden gedurende meer dan 10 dagen per jaar")
Ondertekening: Amersfoort : ................-...................-......................
Handtekening : ............................................................
|